7 maj 2014

Operation av Spinal Stenos - är det verkligen nödvändigt?

Uppdaterad 16 januari 2016
En Spinal Stenosoperation är numera den vanligaste ryggoperationen som utförs i Sverige. Den vanligaste åldern där man gör operationen är på personer från 65 år och upp till 90 år.  Men hur mycket hjälper en sådan operation? 

Nästan alla äldre personer +60  har någon typ av Spinal Stenos synlig på en röntgen - oftast en MR bild. ett fåtal av dem opereras  Det är s.k osteofyter - benmassa - som växer ut ifrån kotan som anses störa nerver i den centrala ryggmärgskanalen. Att Sverige opererar så extremt många Spinala stenoser är dock oroande. Inget tyder på att resultaten har förbättrats sedan SBU 2000 inte fann bevis för dess nytta.
Det finns också Lateral Spinal Stenos - då talar vi om förträngning i ett litet
hål i kotan - foraminan -  där
Laminectomi
Baksida rygg
2 kotbågar har tagits bort.
Det gula är ryggmärgskanalen
nervroten löper ut från spinalkanalen och ut genom kotan och ner i benen.
Då har man ishiasbesvär -- inte permanent benvärk
Att operera Spinal Stenos kan alltså betyda 2 saker. Vid Central Stenos tar man bort en eller fler kotbågar i bak - vilket är en stort ingrepp. Vid Lateral Stenos "gröpar" man upp ovan nämnda hål (foraminan)
vilket är ett klart mindre Spinal Stenos ingrepp.
I denna artikel talar vi bara om Central spinal Stenos där man sågar bort kotbågar - och därmed öppnar upp utrymme för ryggmärgskanalen.
Vissa kirurger anser att man behöver steloperera i samband med att kotbågarna tas bort då ryggen anses bli mer instabil. Den normala infästningen av den muskulatur som finns har ju nu ingen stans att ligga på då halva kotan är borta. Muskulaturen sys nu ihop som en fläta . Andra kirurger menar att det blir inget skillnad i resultat om man stelopererar efteråt.
En nyligen publicerad svensk registerstudie antyder att patienter med dominerande ryggsmärta har sämre resultat efter kirurgi än övriga grupper. På senare tid har ånyo diskussioner och studier angående resultat och olika kirurgiska tekniker förekommit men man har inte kunnat hävda någon teknik, t ex minimalinvasiv, framför andra med övertygande resultat. (Internetmedicin)

Symtom: De vanligaste symtomen vid Central Spinal Stenos är smärta och svaghet i båda benen - speciellt ökande vid promenader. Ryggvärken är inte lika dominerande - om den ens finns.


Men ytterst få behöver operera sig då de inte har besvär trots att röntgenbilden visar att det kan vara förträngt.. Det finns all anledning att misstänka att svåra smärtbesvär hos både äldre som yngre beror på andra dysfunktioner i ländryggen än just dessa ostefyter som bildas och ser ut att tränga kanalen.
Detta var också något man poängterade i den stora SBUrapporten. Men likväl har man nu drastiskt ökat dessa ingrepp i Sverige. Numera mer än är varannan ryggoperation en Spinal Stenos operation - vilket är oroande.

Operationssättet får sämsta betyg (D) i t.ex SBU rapporten 2000,  när den granskas om den gör nytta eller ej. Marginalerna är mycket små emellan de symtom som ryggen kan ställa till med i värk utan att man ser något alls på röntgen och med samma symtom som uppträder på de som har Spinal stenos synlig på röntgen.  Det blir därför en chansning att gå in i en Spinal Stenosoperation. Det är inte säkert att du blir bättre alls. De senaste 10 personer som tillfrågat mig har jag avrådit att göra operationen. Anledningen har oftast varit att smärtbesvären ( mycket benvärk) ej att förväxla med ischias. - inte stämmer överens med röntgenbilderna och osteofyterna.. Nästan alla personerna jag kunnat följa upp blir lika bra eller bättre än om de INTE  opererar sig. En Spinal stenos operation anses också vara det tuffaste ingreppet att utföra i ryggen, och har mest komplikationer.Kombineras SS operationen med StelOP blir den omfattande.

Uppföljning av två äldre patienter med tydlig Spinal Stenos

Man ser kraftiga benbitar (osteofyter) Spinal Stenos
på flera ställen som täpper till spinalkanalen Men
den 80 åriga Kvinnan på bilden har inga smärtbesvär.
Noterbart är också att hon inte ens har någon
nämnvärd disksänkning på de nedersta kotorna.
Spinal Stenos drabbar oftast äldre personer. Med ökad ålder börjar det växa ut små benbitar - osteofyter. runt kotkropparna. Detta anses helt normalt med ökad ålder - de flesta får det - och de flesta har inga problem med det. Men vissa röntgenbilder (oftast via magnetkameran) kan se att dessa osteofyter ibland ligger väldigt nära vitala nervrötter i ryggen. Därför tror man att om man skrapar bort dessa benbitar - eller som är mest vanligt gör en laminectomi (Central Stenos) öch där ger nerverna mer utrymme så upphör också smärtbesvären i första hand i benen.

Men en laminectomi är ett stort ingrepp där man sågar bort bakre delen av kotan och lämnar ryggmärgs kanalen fri.
Det finns därför anledning som patient att läsa på lite mer om detta ämne då en dylik ryggoperation inte är lätt att genomgå.
Central Stenos innebär att man avlägsnar en större del av den bakre del av kotan.(Laminectomi).  Symtomen är smärtor och svaghet i benen. Lateral Stenos menas med att nervroten vid utgång genom kotan genom den s.k foraminan är trängd. Symtomen är Ischiassmärtor. Läs mer
Men dessa symtom som kan uppträda vid stenos (förträngning) och som syns på röntgenbild kan även uppträda på SRS patienter - Segmentell Rörelsesmärta. Det är inte alldeles enkelt att skilja dessa 2 grupper åt.

Kvinnan på bilden ovan hade ryggbesvär när MR bilden togs. Men 4 månader senare var hon smärtfri utan att ha ordinerats någon nämnvärd behandling annat än smärtplåster i 2 månader. Ryggskott var den egentliga diagnosen. Hon hade inga smärtor i benen.


VI GJORDE EN FALLSTUDIE
Då patientföreningen hade många äldre medlemmar som tillika genomgått Spinal Stenos operation men fortfarande hade påtagliga ryggsmärtor kvar, gjorde vi en analys på två av de äldre patienterna.
Eftersom jag var hyfsat bekant med dem kunde jag studera röntgenbilder och följa dem under längre tid. Jag var också med till kliniken och träffade kirurgen. Kirurgen ansåg att det kunde vara värt att prova en stenosoperation, eftersom de båda hade kriterierna uppfyllda..
Klicka på bild. Spinal Stenos på 85 åring - men inga besvär.

Magnetkameran säger inte hela sanningen

Jag rådde dock damerna att avvakta operation för att se om problemet kunde lösas. En spinal stenos operation är svår att genomgå. Det skiljer sig inte så mycket men risken att avlida är större vid detta operationssätt än vid de andra operationerna diskbråck och steloperation.
Det visade sig att de två äldre personerna i 85 års ålder fortsatt hade värk under en tid, men värken planade ut och de tillfrisknade senare av sig självt efter ca 7 månader. Hur kan nu detta komma sig? Osteofyterna ju hade knappast försvunnit.
Det jag reagerade över hos dessa 2 personer var att deras smärtsymtom var likartade i jämförelse med hur många andra yngre personer har - t.ex de med Segmentell Rörelsesmärta. De hade plötsligt fått en topp (akut) ryggsmärta som varade en period, men som sedan sakta planade ut till det bättre. Alltså precis profil som yngre 35 åringar har och där man inte ser någon Stenos. Man kan därför säga att röntgenbilderna ljuger en del om problemet. Och gör man som ryggkirurgin att bara lita på patientens röntgenbild och inte förhör henne om hur värken historiskt uppträder - då är det risk att man opererar i onödan.

Är resultaten sämre än verkligheten?

Är inte detta känt inom ryggkirurgin att väldigt många äldre (85%) har Spinal stensos synliga på röntgenbilden - men de har inga nämnvärda problem av det. Jo självklart att det är känt. Men kirurger litar till sina behandlingsresultat som de redovisar. T.ex genom det av Socialstyrelsens kontrollerade Svenska Ryggregistret. Där visar kirurgerna att en majoritet blir bättre (62%)  efter operation av Spinal Stenos.Men denna typ av studier saknar något viktigt för att få kallas "evidensbaserad" - nämligen en kontrollgrupp att jämföra med - t.ex en grupp som inte genomgår någon behandling,

Tydligare vetenskap ger skarpare besked

En stark vetenskaplig kontrollmyndighet är Cochrane Colloboration i England. Europas mest ansedda. Men tyvärr - och märkligt nog - har man inte gjort någon megaöversikt och bedömning på just Spinal stenoskirurgi. Det finns dock enskilda kontrollerade studier, t.ex en finsk studie gjord 2007.där man lottade patienter i 2 grupper och jämförde opererade med ickeopererade patienter. Men likväl, resultatet blir inte övertydligt.Båda grupperna, opererade och ickeopererade förbättras. Visserligen är de opererade lite bättre efter 2 år, men vartefter tiden går minskar skillnaden mellan grupperna. När då patienterna - på kliniken -  får höra att 80 procent blir bättre av denna operation, så är inte det hela sanningen. De som inte opererar sig blir också bättre. Och skillnaderna är inte speciellt stora.
Summarium: Det är inte alldeles enkelt att rekommendera patienter att låta sig opereras för Spinal Stenos. Det är en aningen riskfyllt ingrepp - lång konvalecens - det är inte enkelt att på säkra grunder fastställa orsak till Spinal stenos då patienter - utan synlig förträngning på röntgen - tex SRS patienter visar likartade symtom. Många kommer tillbaka till sjukvården och klagar på ny besvär. Att undvika operation tycks fortfarande vara ett gott alternativ.

Övrigt
Östersund: Studie har nyligen presenterats där man genom preoperativ sjukgymnastik fått ca hälften av patienterna att minska sina symtom så pass att de inte längre önskar kirurgi och detta kvarstod vid 24 mån kontrollen. Varannan patient med Spinal Stenos förbättrades med cykelträning
FALLSTUDIE
Tanka hem artikel om uppföljningen av 2 Spinal Stenos patienter.

4 kommentarer:

  1. Hej Christer!Jag har brännande smärtor i mina skinkor, lår och ända längst ner i benen. Mina fötter ömmar så att det är svårt att gå. Ömt bröstben och lite ont från magtrakten. Kind-, triceps-,mag-,skink- och lårmusklerna känns som klumpar. Inget neurologiskt har neurologen konstaterat .MRT visar: Gränsfall för cervikal spinal stenos på nivå C5-C6. Multisegmentell neuroformenpåverkan på båda sidor med förutsättning för nervrotspåverkan, mest accentuerad till vänster C6-C7. Gränsfall för spinal stenos på nivå L3-L4. Status efter diskbråck-op L4-L5 (laminektomi) utan tecken till diskbråckrecidiv men måttlig foraminal påverkan bilateralt på denna nivå p.g.a. facettledsartros. Diskdegeneration L5-S1 inklusive rift i anulus fibrosus. Kan detta ha något samband med min sjukdom el. måste svaret sökas på något annat vis? Och i så fall hur? Jag har skrivit samma sak till Björn Bragée. Jag är nyfiken på vad du tycker Christer. Mvh Bengt.

    SvaraRadera
    Svar
    1. Hej Bengt.
      Ja Magnetkameran kan ge viss information - men oftast för mycket info. Röntgenfynden i nacken kan man lägga åt sidan, då dina besvär tycks vara benen och därmed utlösta ifrån L4-L5 (ländrygg)
      Diskdegeneration får alla människor. Facettledsartros är också mycket vanligt och är knappast ensamt anledning till dina ischiasbesvär. Det är extremt svårt att plocka fram en anledning till ischias - hur många gånger man än röntgar sig. Man måste mer gå på hur pat. uttrycker sina symtom. Här visar du upp symtom även i ansiktet låter det som. Det kan mkt väl vara ländryggen som spökar, trots att ansiktssymtom inte är det första man tänker på när ländrygg är huvudorsak och det egentliga felet. Vi har något som kallas "Referred Pain", det innebär att symtom/skadestället. (Fråga Björn om det - han kan mer om det) Referred P innebär att du får konstiga känningar t.o.m i ansiktet trots att felet sitter i Länden. Det har att göra med att kroppens smärtsignaler ibland tar oväntade vägar - och ryggen och ryggraden (spinalkanalen) är ju vid närmast likt en motorväg att transportera smärtor.. Har man då en historia - lång sådan ang smärta - så kan det mest oväntade hände. Hjärnan och dess dator arbetar febrilt (gissning) är lite "överhettad" och man får konstig neurologisk värk i områden som ej är skadade. Tar man då .t.ex 2 valium och därmed stänger av systemet, försvinner också den "konstiga" värken - men på huvudstället kvarstår den. I.af när tabletten vandrat ut igen. För din del enl min uppfattning skulle jag bara tro på ländryggsproblem. Jag skulle glömma nacken i detta skede. Hur man sen skall hantera detta?
      Det får vi ta i en annat inlägg...Men i alla fall ingen mer operation - iaf inte idag...dina smärtsymtom är lite för komplexa för det...(dock knappast ovanliga) MVH Christer

      Radera
  2. Hej kan man få tillbaka spinal stenos efter en operation.Har op for 2år sedan och har fått tillbaka smärta i rygg och ben samt domningar i stortån.Mvh Annika

    SvaraRadera
    Svar
    1. Har man gjort en laminectomy mot central stenos kan man inte få tillbaka stenos. Har man mejslat bort något typ ben så ör det ett mindre ingrepp. Värk kan man dock få tillbaka - men då pga andra anledningar än stenos.

      Radera